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尊敬的老师：您好！

随着我国老龄人口的快速增长，高龄化问题日渐突出，高龄养老在新时代面临着很多新的问题，摸清高龄老人的养老现状与需求，是搞好精准养老的基础和关键。特别是对于历史原因形成的机关、部队、高校等离退休人员聚集的大院，更是如此。因此，作为在北京市科学技术协会和北航的立项课题，我们将以北航作为样本进行调查，其结果不仅对我校的精准养老有直接意义，而且对北京乃至国内类似大院的养老问题都有很好的借鉴意义。您的如实填答将对本次调查成果的质量具有重要意义。此问卷为无记名调查问卷。

请您仔细阅读题目的填写要求，对问题的填答，没有对错之分，只需或在适合您的选项后的“□”中打“√”，或在“其他”后面的括号内加以文字说明；没有标注多选的，即只选一项；标有“可多选”的，即可以选多项；标有“可选X项”的，即可以选少于或等于X项；对问答题，可自行回答，不限字数和内容。

我们诚挚地感谢您对本次调查的支持与配合，并向您和家人致以美好的祝福！

         

                                 离退休教职工党委  

                   《北航老人养老现状与需求调研》课题组

                                2019年7月1日

                           

一、您的养老现状

1. 您有手机吗？     ①  有□   ② 无□  （如果您没有手机，请转到第3题）

 

  每天使用的时间：①半小时以内□  ② 1~2个小时□  ③3~4个小时□ ④4小时以上□

 

2. 您的手机主要用于下列哪些项目，选择并排序：

 

第一：      ，第二：      ，第三：      ，第四：      ，第五：      。（每一空格只能选一项，写序号即可）

①打电话      ②上网         ③看新闻     ④微信      ⑤短信  

  ⑥购物         ⑦就医挂号     ⑧摄影       ⑨其他（           ）

3. 您的居住情况（可多选）：

 

① 老俩口同住□                 ② 一个人独居□  

 

 ③ 与子女或成年孙辈同住□       ④ 其他（            ）

 

4. 您的身体状况：  

 

①健康□      ② 一般□    ③ 比较差□    ④很差□    

     

5. 在日常生活中，您的自理水平：

①完全自理□      ②基本自理□    ③半自理□    ④不能自理□

6. 您现在是否有子女？   ① 有□    ② 无□

 

   请有子女者回答以下问题：  

 

    6.1  您的子女居住在：  ①本校□  ②本市□  ③外地□  ④国外□

 

    6.2  若您与子女不同住，今年3月份以来与子女见面或联系的情况是：

 

         ①经常见□                ②只是节假日或有事时见□

   

         ③只有电话联系□          ④顾不上联系□

 

    6.3 当您有需要的时候，子女能及时进行帮助吗？

 

①能  ②绝大多数能□   ③有时能□  ④极少能□   ⑤不能□

 

7. 您平日购物的主要方式 ：（可多选）

   

①自己到超市或农贸市场□     ②自己在网上订购□  

 

③儿女或他人给买□           ④其他（              ）

 

8. 您身体不舒服或生病时，主要是谁来照料您？（可多选）

①配偶或子女□      ②亲属□     ③保姆□       ④其他（              ）

9．您的收入主要用于下列的哪三项，并按支出比例排序：

 

    第一：      ，第二：      ，第三：      ，第四：      ，第五：      。（每一空格只能选一项，写序号即可）

 

  ①存款理财   ②医药费  ③日常生活开支  ④ 雇工费  ⑤旅游休闲    

⑥资助儿女  ⑦其他    

 10.您参加学校或支部（管理小组）活动的情况（如选④直接进入第12题）：

 

①经常参加□     ②有时参加□     ③偶尔参加□      ④从不参加□

 

11.  您通常参加学校或支部（管理小组）组织的哪些学习活动？（可多选）

 

①形势报告会□  ②校情通报会□  ③组织生活□   ④知识讲座□

 

⑤其他（             ）

12. 如果身体允许，您是否愿意参与老有所为的工作？

 

①非常愿意□    ②比较愿意 　 ③无所谓□   　④不太愿意    ⑤不愿意□

13. 您目前参加老有所为的项目是什么？可多选

①教学或科研工作□  ②管理小组（支部）工作□　③青少年教育□　④社区公益□

⑤家务和照顾下一代□⑥其他（             ）  

14.目前您都参加学校的哪些正能量活动？（可多选）

①离退休处组织的嘉年华、游艺会等大型活动□      ②文艺、体育类活动□   ③摄影、书画、阅读、参观等□    

 ④到活动中心打牌、下棋等□    ⑤旅游□   ⑥其他（           ）  

 

15. 您经常的休闲活动是：（可多选）

 

①看电视□   ②上网□      ③ 健身□     ④看微信□

 

⑤益智活动（绘画写字、手工等）□    ⑥读书看报□   ⑦其他（         ）  

   

16. 您主要通过哪些途径了解信息（可多选）

 

  ①电视□   ②电脑□   ③手机□   ④报刊□    ⑤开会□    ⑥其它（          ）

 

17.当您有开心事或困扰时，您会向人诉说吗？

 

①会说□     ②想说，但无人可说□      ③不跟任何人说□    

   

如果您会对别人诉说，您将选择谁？（可多选）

①配偶□     ②子女□     ③亲属□    ④支部（管理小组）□

⑤离退休处工作人员□    ⑥朋友或同事□     ⑦心理咨询师□    ⑧其他（     ）  

 

18. 您觉得日子过得  ① 非常开心□  ②比较开心□  ③一般开心□  ④不太开心□  ⑤很不开心□  

 

  目前下列哪些事情会让您不开心，请选择并排序：

 

第一：      ，第二：      ，第三：      ，第四：      ，第五：      。（每一空格只能选一项，写序号即可）

 

   ① 健康状况     ②子女状况      ③人际交往     ④经济状况

 

   ⑤ 内心孤独     ⑥跟不上时代    ⑦其它

 

19. 您对以下几个方面的满意度如何？

	非常满意	比较满意	一般	不太满意	很不满意
自己的经济状况
自己的身体状况
自己的心理状况
自己的人际交往状况
子女的日常表现
居住环境与社区服务
学校对老同志的服务管理
党支部（管理小组）对老同志的服务管理

 

20. 请您对以下的表述进行选择并按您的实际情况加以排序：

 

第一：      ，第二：      ，第三：      ，第四：      ，第五：      。（每一空格只能选一项，写序号即可）

 

 ① 对中国共产党和国家有高度的认同感  

 

 ② 对社会有责任感，并力所能及的做出贡献

 

 ③ 具有北航人的荣誉感  

 

 ④ 对家庭具有责任感

 

 ⑤ 其它（          ）

二、您的养老需求

21. 您遇到困难时，会向谁寻求帮助？请按帮助的先后顺序从以下选项中挑选。

   第一：      ，第二：      ，第三：      ，第四：      ，第五：      。（每一空格只能选一项，写序号即可）  

①家人   ②朋友/同事   ③邻里   ④离退休工作处/支部（管理小组）

⑤居委会   ⑥其他（       ）      

22．目前是否需要请人帮助照料您家的日常生活？  ①需要□   ②不需要□

   如果需要，请按需要的先后顺序从以下选项中挑选三项。如果不需要，请转到23题  

第一：      ，第二：      ，第三：      ，第四：      ，第五：      。（每一空格只能选一项，写序号）

 

①洗衣、做饭、保洁等家务      ②生活用品代购配送

 

③送餐服务     ④老年饭桌     ⑤生活起居    ⑥ 其他（              ）    

 

23. 您到医院看病时，是否对下列项目有需求（可多选），如果没有转到第24题

 

   ①帮助挂号□         ②陪同就医□      ③住院陪护□  

 

   ④交通工具□         ⑤其他（        ）

 

24. 您在居家养老过程中，请对下列项目的的需求进行选择（可选三项）

 

①家庭医生□            ②家庭病床□           ③健康咨询□  

 

④护工或专业健康护理□ ⑤智能报警器□         ⑥其他（             ）  

 

25. 在养老方式方面，您今后的打算：

 

 ① 在自家（仅老两口）养老+社区服务□      ②在子女家养老 □  

 

 ③ 养老机构□         ④目前未定，今后再做打算□  

 

   如果您打算入住养老院，能够承受的价位是每月：

 

   ① 5000元以下□    ② 5000～8000元□      ③8000元以上□  ④12000元以上□  

 

26.您有哪些方面的精神文化需求？请按需求的先后顺序从以下选项中挑选。

 

第一：      ，第二：      ，第三：      ，第四：      ，第五：      。（每一空格只能选一项，写序号）

 

①单位领导和同事的关心   ②法律咨询   ③心理咨询、心理疏导  ④老年人急救/自救知识   ⑤养老服务信息咨询    ⑥其他（             ）

27.举办讲座您最感兴趣的主题是？（可多选）

 

①国内外形势□  ②健康养生□  ③法律知识□   ④生活休闲□   ⑤养老服务□   ⑥家庭理财□  ⑦心理健康□  

   

28.如果您愿意参与老有所为工作，最想做的是什么？（最多选4项）

 

①教学或科研工作□          ②管理工作□      ③技术开发/指导/咨询□  

   

④社区志愿者或公益活动□    ⑤青少年的教育活动□

 

⑥做家务，照顾下一代□      ⑦其他（             ）

 

29. 在养老方面，除以上内容外，您还有哪些需求？（请文字说明，字数不限）

                                                                       

                                                                         

三、您的基本情况

1.您属于  ①离休□   ②退休□    

2.您的性别  ① 男□  ②女□

3.您的年龄  ① 59岁以下□  ②60～69岁□  ③70～74岁□  ④75～79□

⑤ 80～84 □  ⑥ 85～89□   ⑦ 90以上□    

4.您的政治面貌  ① 中共党员□  ② 民主党派□  ③ 群众□    

5.您的受教育程度  ① 初中及以下□  ② 高中/大专□  ③ 本科□  ④ 研究生□    

6.您的技术职级  ① 高级职称□  ② 中级职称□  ③ 初级职称□   ④ 无职称□    

7.您退休前从事的工作  ① 教学或科研□  ② 管理□  ③ 教辅□  

④工人□ ⑤其他□

8.您的居住地    ① 校内□       ② 校外集居□      ③ 本市校外散居□    

                ④养老院□     ⑤ 外地□         ⑥ 国外□    

※ 调查问卷结束，再次感谢您对本次调查工作的支持和帮助！ ※